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Stomaversorgung 2015 – Anspruch und Versorgungs-Realität

BeitragVerfasst: 15.01.2015, 13:14
von Webkänguru
Hallo zusammen,

wir haben auf Stoma-Welt.de einen Artikel zur aktuellen Entwicklung der Kostenerstattung für die Stomaversorgung im Rahmen der Stoma-Pauschalen veröffentlicht. Für euch zur Info stellen wir den Artikel auch mal hier ein:

Stomaversorgung 2015 – Anspruch und Versorgungs-Realität

Stomaträger werden immer selbstbewusster, informieren sich und nehmen ihr Hilfsmittel-Wahlrecht aktiv wahr. Dem entgegen steht die Tendenz zu immer niedrigeren Vergütungs-Pauschalen bei den Krankenkassen, die bereits heute zu Einschränkungen im Wahlrecht führen. Zwei Entwicklungen, die gegensätzlicher kaum sein könnten und in 2015 für Diskussionen sorgen werden.

Rechtslage und Anspruch

Egal ob einteilige oder zweiteilige Stoma-Versorgung, Stoma-Beutel, Basisplatten, Paste, Ringe und sonstiges Zubehör, immer sind es “zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel” auf die ein Anspruch als Sachleistung besteht (§ 33 SGB V). Mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot wird dieser Anspruch konkretisiert als ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Hilfsmittel-Versorgung (§12 SGB V).

Soweit die gesetzliche Grundlage. Aber was bedeutet das in der Praxis? Setzt man sich in eine Selbsthilfegruppe und fragt einmal rund, dann findet man kaum zwei Stomaträger, bei denen die Stomaversorgung wirklich identisch ist. Das Stoma hat bei jedem eine andere Größe, mal ist es rund und passt in eine vorgefertigte Basisplatte, mal ist es oval und die Platte muss erst angepasst werden. Der eine benötigen zusätzliches Hautschutzmaterial oder eine konvexe Versorgung, weil sein Stoma in einer Bauchfalte liegt. Ein anderer hat ein Colostoma, aber wegen seiner Chemo-Behandlung ständig Durchfall und benötigt Ausstreifbeutel, die eigentlich für ein Ileostoma gedacht sind.

Die Stomaversorgung ist also eine ganz individuelle Sache. Und damit haben Stomaträger einen Anspruch auf die Hilfsmittel, die sie zur Versorgung ihres Stomas tatsächlich benötigen.

Entwicklung der Pauschalen

Dabei entstehen unterschiedlich hohe Kosten, die von den Krankenkassen jeden Monat beglichen werden. Um sich die Abrechnung zu vereinfachen, haben die meisten Krankenkassen Versorgungs-Pauschalen eingeführt. Diese Pauschalen liegen aktuell bei ca. 220 Euro, bei einigen Krankenkassen auch darunter. Sie basieren auf einem Muster-Patienten mit einem durchschnittlichen Versorgungs-Bedarf. Muster-Patient Herr Müller hat z.B. ein Kolostoma und benötigt 15 Basisplatten und 90 geschlossene Stomabeutel, die Muster-Patientin Frau Meier hat ein Ileostoma und benötigt 30 einteilige Ausstreifbeutel im Monat.

Die Versorgungs-Pauschale erstattet die Krankenkasse den Sanitätshäusern und Homecare-Unternehmen (Versorgern), unabhängig davon, ob die tatsächliche Stoma-Versorgung für den einzelnen Stomaträger teurer oder günstiger ist. Die Unternehmen sind heute sehr spezialisiert und betreuen viele Stomaträger. Und weil die Versorgungs-Situationen so individuell und unterschiedlich sind, liegt der eine Stomaträger mit seinem Hilfsmittel-Bedarf über der Pauschale, der andere darunter. In der Summe passt es dann wieder, die Betroffenen mit weniger Bedarf tragen diejenigen mit hohem Bedarf mit. Kaufleute bezeichnen dies als “Mischkalkulation”. Sie gewährleistet, dass jeder Stomaträger weiterhin die Versorgung erhält, die er tatsächlich benötigt.

Die Einführung der Stoma-Pauschalen hatte spürbare Auswirkungen auf die Versorgung von Stomaträgern in Deutschland, wir haben darüber berichtet. Allerdings blieben große Einschnitte bislang aus, jeder Betroffene erhält derzeit eine ausreichende Menge an Stoma-Artikeln, und auch schwierige Versorgungs-Situationen bei Komplikationen oder berechtigtem, aber hohem Hilfsmittel-Bedarf lassen sich noch lösen.

Kritisch beobachten wir die Anstrengungen einzelner Krankenkassen die Versorgungs-Pauschale unter 200 Euro zu senken. Bei den Kassen soll weiter gespart werden, alle versuchen die Einführung von Zusatzbeiträgen zu vermeiden um keine Kunden zu verlieren. Der Spar-Druck kann sich aber schnell auf die Versorgungs-Qualität auswirken. Schon heute gibt es nur noch wenige Versorger, die Produkte aller verfügbarer Hersteller führen.

Dabei ist die Auswahl an Hilfsmitteln für Stomaträger in Deutschland größer denn je. Zwölf Hersteller bieten Stoma-Versorgungen in vergleichbar guter Qualität an. Und das ist gut so, denn nur durch eine möglichst hohe Produktvielfalt haben alle Betroffenen die Chance auf eine hohe Lebensqualität, trotz des künstlichen Darmausgangs.

Hilfsmittel-Wahlrecht vs. Kostendruck

Stomaträger haben ein Wahlrecht unter gleichermaßen geeigneten und wirtschaftlichen Hilfsmitteln. Die Ausübung dieses Hilfsmittel-Wahlrechts ist heute einfacher als noch vor einigen Jahren. Mit der zunehmenden Nutzung des Internets in allen Altersgruppen können sich Stomaträger unkompliziert und umfassend bei Herstellern über Stoma-Artikel und Versorgungsmöglichkeiten informieren, Versorgungen testen und gemeinsam mit ihrem Versorger entscheiden, welche Stoma-Versorgung letztendlich zum Einsatz kommt.

Und das Wahlrecht nutzen sie auch. Wie eine aktuelle Befragung der Selbsthilfe Stoma-Welt e.V. unter 357 Betroffenen zeigt, haben mit 56% etwas mehr als die Hälfte der Befragten in den vergangenen zwei Jahren eine Veränderung an ihrer Stoma-Versorgung vorgenommen. Davon gab wiederum exakt die Hälfte als Grund an, dass sie mit der eigenen Versorgungs-Situation unzufrieden waren und deshalb selbst tätig wurden.

Faktisch wird das Hilfsmittel-Wahlrecht aber aus wirtschaftlichen Überlegungen immer wieder eingeschränkt. Es ist legitim, wenn Versorger dem Wunsch ihres Kunden nach einer bestimmten Stoma-Versorgung mit dem Vorschlag einer Alternative begegnen, so lange diese gleichwertig ist. Lässt sich allerdings die Versorgung zu Gunsten der Lebensqualität des Betroffenen verbessern, darf es aus rein wirtschaftlichen Gründen nicht zu einer Ablehnung kommen. Auch eine „wirtschaftliche Aufzahlung“ in Rechnung zu stellen, also eine individuelle Zuzahlung zu verlangen, ist in diesen Fällen nicht zulässig.

Der gesetzliche Anspruch an die Versorgung mit Hilfsmitteln zur Stomaversorgung wurde mit der Ratifizierung der UN-Behindertenrechtskonvention durch die Bundesrepublik Deutschland um den Anspruch auf eine umfassende gesellschaftliche Teilhabe erweitert. Eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Stoma-Versorgung muss sich damit auch an der Inklusion von Stomaträgern messen lassen. Dem entgegen steht die Erwartung weiter sinkender Versorgungs-Pauschalen mit negativen Folgen für Stomaträger. Eine Situation, die für weitere Diskussionen sorgen wird.

Quelle: Stoma-Welt.de, http://www.stoma-welt.de/2015/01/09/sto ... realitaet/


Wie sind eure Erfahrungen? Hattet ihr in der letzten Zeit Probleme mit der Versorgung, bei denen von eurem Versorger als Grund die Pauschale genannt wurde?

Viele Grüße,
Christian

Stomaversorgung 2015 – Anspruch und Versorgungs-Realität

BeitragVerfasst: 15.01.2015, 14:26
von kochmax
Moin,
ich bin bei der Technikerkrankenkasse, da gibt es die Pauschale seit geraumer Zeit nicht mehr, da wird nach Bedarf abgerechnet. Und es wird das bezahlt, was der Arzt verordnet.
Grüßle
max
P.S. keine Werbung 8-)

Stomaversorgung 2015 – Anspruch und Versorgungs-Realität

BeitragVerfasst: 15.01.2015, 15:34
von Erik
Hallo
Ich habe bisher weder Probleme mit Public Care ( bin sehr zufrieden ) noch mit der AOK

Viele Grüße
Erik

Stomaversorgung 2015 – Anspruch und Versorgungs-Realität

BeitragVerfasst: 15.01.2015, 16:10
von hmengers
Guter Artikel :gut:

Herbert

Stomaversorgung 2015 – Anspruch und Versorgungs-Realität

BeitragVerfasst: 15.01.2015, 22:45
von Sonnenaufgang
Hallo,

ich habe bisher auch keine Probleme und bekomme das,was ich benötige.

Was kann man machen,damit die Pauschalen nicht noch weiter gekürzt werden?

Könnte man den Bundestagabgeordneten vor Ort einfach mal anschreiben?
Keine Ahnung,ob das etwas bringt,da dieser ja wahrscheinlich jeden Tag viele Schreiben von unterschiedlichen Menschen erhält,die etwas fordern.
Viele Grüße
Hans

Stomaversorgung 2015 – Anspruch und Versorgungs-Realität

BeitragVerfasst: 15.01.2015, 23:17
von Hanna70
Hallo Christian,

erst mal vielen Dank für diesen Artikel. :roseSchenken:

Ich hatte in den vergangenen 6 Jahren von meiner KK (Barmer) zweimal die Mitteilung über Absenkungen der Pauschale bekommen. Ich hatte das zur Kenntnis genommen, da sich bei der Versorgung nichts geändert hatte. Dieses Jahr hat ja mal gerade erst angefangen... :?

Meine Stomaschwester ist für längere Zeit krank und am Montag kommt zum ersten mal ihre Vertretung. Da bin ich gespannt, ob sie meinen gewohnten, leider aber notwendigen Mehrbedarf, ohne Diskussion aufnehmen wird.

LG Rosi

PS: Mich würde auch interessieren, ob bzw. was man ggf. unternehmen könnte, wenn es wirklich zu einschneidenden Veränderungen kommen würde.

Stomaversorgung 2015 – Anspruch und Versorgungs-Realität

BeitragVerfasst: 16.01.2015, 12:57
von Börgi
Hallo ihr Lieben,
bin bei der IKK-Nord versichert und habe überhaupt keine Probleme in Punkto Versorgung und Abrechnung! :super:
Läuft alles super und für mich total stressfrei!!
LG von Börgi!! :winke:

Stomaversorgung 2015 – Anspruch und Versorgungs-Realität

BeitragVerfasst: 16.01.2015, 15:43
von Webkänguru
Hallo Rosi,
hallo Hans,

das sind im Moment auch die Fragen, die mich beschäftigen. Können wir etwas tun und wenn ja was? Und natürlich können wir etwas tun. Z.B. immer dann, wenn etwas nicht reibungslos funktioniert direkt unsere Krankenkasse informieren, am besten den zuständigen Hilfsmittel-Referenten. Denn wir sind ja zunächst einmal Kunden unserer Krankenkasse und die Versorger werden von unserer Kasse beauftragt. Also muss sich die Kasse auch kümmern, wenn z.B. plötzlich nicht mehr das gewohnte Produkt geliefert wird oder es Diskussion wegen der monatlich benötigten Menge gibt.

Die jeweiligen Abgeordneten anzuschreiben hat in anderen Fällen schon gewirkt. Jeder könnte auch einmal den zuständigen Mitarbeiter seiner Krankenkasse anschreiben und seine Besorgnis Kund tun. Ich könnte mir auch vorstellen, dass wir dazu hier im Forum gemeinsam Textvorlagen zusammen stellen, die jeder dafür benutzen kann.

Viele Grüße,
Christian

Stomaversorgung 2015 – Anspruch und Versorgungs-Realität

BeitragVerfasst: 16.01.2015, 17:31
von Hannemann
hallo zusammen

Mein Männi ist bei der IKK CLASSIC
seit er die Stomatante von Siewa hat, klappt alles reibungslos seit 2Jahren auch trotz Pauschale.
Stomat. war heute wieder bei ihm. Es klappte prima. Sie kommt alle 3. Monat.
Termin wird bei jedem Besuch gleich gemacht,

Gruß Hanni

Stomaversorgung 2015 – Anspruch und Versorgungs-Realität

BeitragVerfasst: 16.01.2015, 18:12
von Hanna70
Hallo Christian,

so eine Textvorlage finde ich eine gute Idee. Eventuell merkt man dann an den verantwortlichen Stellen, dass wir eine geballte Macht sind. :DD

Allerdings würde ich erst einmal abwarten, bis die ersten wirklich Probleme mit der Versorgung bekommen haben. Ich würde nicht schon im voraus die Pferde scheu machen.

Bisher gab es ja auch schon gelegentlich Stomaschwestern, die im vorauseilenden Gehorsam kategorisch behaupteten, es gäbe unter keinen Umständen mehr als 30 Ausstreifbeutel im Monat. Ich denke, da konnten wir bisher immer helfen, indem wir auf die Rechte des Patienten zum eventuellen Wechsel des Versorgers geraten haben. Manchmal reicht es ja schon, wenn man sachlich argumentiert und seine ganz individuellen Probleme schildert.

Ich denke dabei nur an meine Versorgung mit Vorlagen für Harninkontinenz. Auch wenn der Kampf 4 Monate gedauert hat, :sehrVeraergert: letztendlich wurden dann doch aus 4 knisternden Vorlagen pro Tag 6 ansprechende Versorgungen pro Tag.

Ich hoffe, hier kommen noch mehr Beiträge, die schildern, wie es bei den verschiedenen KK gerade läuft.

An meinen zuständigen Mitarbeiter der KK bzw. an einen Stadtverordneten würde ich mich erst wenden, wenn ich wirklich Probleme mit der Versorgung bekäme.

(Bei meinem Ärger wegen der Inkontinenzvorlagen habe ich meine zuständige KK-Mitarbeiterin übrigens im Beisein des Vertreters des Versorgers angerufen - und siehe da, ich bekam, was ich brauchte! :super: )

LG Rosi